ANAK LAMPIRAN 1.b PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONEIA NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Samarinda, ……………………………….……… 20….    Kepada Yth………………………………………...………….…    di.           Samarinda FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI I.             DATA  PEGAWAI Nama NIP Jabatan Masa Kerja Unit Kerja II.           JENIS CUTI YANG DIAMBIL ** 1.   Cuti Tahunan 2.   Cuti Besar 3.   Cuti Sakit 4.   Cuti Melahirkan 5.   Cuti Karena Alasan Penting 6.   Cuti di Luar Tanggungan Negara III.       ALASAN CUTI IV.        LAMANYA CUTI Selama  …….  Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal s/d V.       CATATAN  CUTI *** 1.   CUTI TAHUNAN 2.   CUTI BESAR Tahun Sisa Keterangan 3.   CUTI SAKIT N-2 4.   CUTI MELAHIRKAN N-1 5.   CUTI KARENA ALASAN PENTING N 6.   CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA VI.       ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya, (……………………………..……………….) NIP ……...................……………………….. VII.    PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG ** DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI **** (…………………………..……………….) NIP …….…..............…………………….. VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ** DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI **** (…………………………..……………….) NIP ………...............…………………….. Catatan : *           Coret yang tidak perlu **         Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (a ) ***       diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti ****     diberi tanda centang dan alasannya,. N     =   Cuti tahun berjalan N-1  =   Sisa cuti 1 tahun sebelumnya N-2  =   Sisa cuti 2 tahun sebelumnya